【意識障害】
Ａ）状態の把握
１）意識レベル
1.３−３−９度方式により大まかな目安をつける（主として清明度の判定）。
2.グラスゴー方式は頭部外傷を中心にその重症度と予後との相関にすぐれる。
3.上記により表現し難い意識障害は、他の表現法も併用する。
２）生命徴候の把握と最も緊急に行うべき検査
1.呼吸：正常、失調性、中枢性過換気、Cheyne-Stokes 、Kussmaul大呼吸、
無呼吸、呼吸困難−吸気性・呼気性、その他
2.循環：血圧、心電図、胸部Ｘ−Ｐ
3.血液ガス、血算、血糖、電解質（Ｎａ・Ｋ・Ｃｌ・Ｃａ）、ＢＵＮ、
クレアチニン、アンモニアなどをチェックする。
Ｂ）救急処置
１）気道確保：下記の場合は原則として、気管内挿管による気道確保を行う。
1.呼吸が正常以外のもの
2.血液ガスでＰａＯ２≦５０torrまたはＰＣＯ２≧５０torr
２）治療可能な代謝性意識障害の治療
1.この処置はＡ）で挙げた以外の全ての診断的検査（ＣＴなど）に優先する。
2.ラクテックにて血管確保を行ない、
1)５０％グル２０〜４０ｍｌ静注（低血糖が否定できない時）
2)ヌトラ−ゼまたはアリナミンＦ５０〜１００ｍｇ静注（ウェルニケ脳症の
予防と治療：低栄養状態にある患者にブドウ糖を投与すると、ウェルニケ
脳症が誘発されることがある）。まれにショックになるので注意！
３）呼吸及び循環管理
1.一般的救急に準じる。
2.原因疾患によって幾分対応が異なるので、原因の究明を急ぐ。
3.脳血管障害が疑われる時の低張液（５％グルなど）の大量輸液は脳浮腫を助
長するので禁！。
4.脳血管障害が疑われる時の血管拡張剤（アダラ−トなど）による降圧は、脳
浮腫ひいては脳ヘルニアを誘発するので極めて慎重に行なう。
5.血液ガスその他で乳酸アシドーシスが疑われる時は、補液を乳酸の入らない
ものに変更する（アクチットなど）。
注）以上を行いながら病歴を聴取する（分担して行うとよい）。
Ｃ）身体所見および診断的検査
１）神経学的所見
1.別紙（Ｐ１７）の順序で所見をできるだけすみやかかつ漏れなくとる。
2.意識障害があるときはどうしても取れない所見があるので、その際は必要最
小限にとどめる。所見とりに多くの時間を費やさないように注意する。
２）頭部ＣＴ
1.意識障害のある患者はほぼ全例適応となる。
2.造影しないで１ｃｍ間隔で、主としてテント上をねらってとる。
３）髄液検査
髄膜炎（発熱・頭痛・髄膜刺激症状など）が疑われ、うっ血乳頭がない時に
行なう。必ずしも緊急性はない。
Ｄ）鑑別診断
１）原因による分類
1.原発：頭部外傷（脳挫傷・硬膜外血腫・硬膜下血腫）、脳血管障害、感染症
（髄膜炎・脳炎・脳膿瘍）、腫瘍、てんかん（重積）
2.循環器系：Adams-Stokes症候群、心不全、急性心筋梗塞
注）持続性の意識障害がくるのは、心停止やショック等により脳の虚血を
きたした場合に多い。
3.呼吸器系：気管支喘息、慢性閉塞性肺疾患（低酸素血症または高ＣＯ２血症
に続発する）
4.代謝性：低血糖、糖尿病性昏睡、肝性昏睡、尿毒症性昏睡、急性アルコ−ル
中毒、電解質異常（Ｎａ・Ｃａ）、乳酸アシドーシス、ビタミンＢ１欠乏
5.その他：薬物中毒（農薬・精神安定剤・麻薬）
6.特殊な原因：甲状腺クリ−ゼ、急性副腎不全、甲状腺機能低下症、多発性硬
化症、Reye症候群（小児）、Leigh 症候群
２）診断への道筋
1.頭部ＣＴにて診断可能な疾患
クモ膜下出血、脳内出血、硬膜外血腫、硬膜下血腫
注）脳梗塞は、発症後６〜２４時間経たないと診断出来ないことが多く、
病歴、神経学的所見が極めて重要。
2.血算、生化学的検査などにて診断可能な疾患
低血糖、糖尿病性昏睡、尿毒症性昏睡、肝性昏睡、電解質異常、乳酸アシド
ーシス
注）これらが脳血管障害に併発していることもあるので注意！
注）代謝性疾患には基礎疾患がかくれている可能性が高いので注意！
3.病歴が極めて重要な診断根拠となる疾患
急性アルコ−ル中毒、薬物中毒
注）これらは病歴が不明の場合、しばしば診断困難となる。
4.以上にても診断が不明で、呼吸・循環系にも異常がない場合は、希な疾患も
考慮に入れつつ最初から鑑別に抜けがないか再検討する。
・参考文献 脳血管障害の項にまとめて記載
［３−３−９度方式（太田ら）による意識障害の分類］
１）刺激しないでも覚醒している状態（１桁で表現）
１）大体意識清明だが、今１つはっきりしない。
２）見当識障害（時・場所・人）がある。
３）自分の名前、生年月日がいえない。
２）刺激すると覚醒する−刺激をやめると眠り込む状態。
１０）普通の呼びかけで容易に開眼する。
２０）大声または体をゆさぶることにより開眼する。
３０）痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと辛うじて開眼する。
３）刺激をしても覚醒しない。
１００）痛み刺激を払いのけるような動作をする。
２００）痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめたりする。
３００）痛み刺激に反応しない。
Ｒ：Restlessness（不穏状態）、Ｉ：Incontinence（失禁）
Ａ：Akinetic mutism（無動性無言）、Apallic state（失外套症候群）
［グラスゴー方式（Glasgow coma scale）］
Ａ）開眼（eyes open）
自発的に（spontaneous） ４
音声により（to sound） ３
疼痛により（to pain） ２
開眼せず（never） １
Ｂ）発語（best verbal response）
指南力良好（orientated） ５
会話混乱（confused conversation） ４
言語混乱（inappropriate words） ３
理解不明の声（incomprehensible sounds） ２
発語せず（none） １
Ｃ）運動機能（best motor response）
命令に従う（obeys commands） ６
疼痛部認識可能（localize pain） ５
四肢屈曲反応（flexion）
逃避（withdrawal） ４
異常（abnormal） ３
四肢進展反応（extension） ２
全く動かず（none） １
注１：Ａ＋Ｂ＋Ｃ＝３〜１５（最重症は３点、最軽症は１５点）
注２：Ｂ、Ｃは繰り返し検査したときの最良の反応とする。
［意識状態の見方］
１）昏睡状態（Comatose State）
1.昏睡（coma）：いかなる刺激にも反応しない。
2.半昏睡（semicoma）：皮膚を針で強く刺激して痛みを加えると手足を動か
したり、顔をしかめていやがるような動作を示す。
3.昏迷（stupor）：種々の刺激に反応し刺激を避ける動作をする。ときに追
い払おうとする。刺激を続けると簡単な質問や指示に応じることもある。
4.傾眠（somnolence）：ほおっておくと眠っているが、種々の刺激で目を覚
まし、質問に答えたり動作を行う。
２）錯乱（confusion）：意識はあるがなんとなくぼんやりしている。普段と様
子が違う。周囲に対する認識や理解は低下し、思考の清明さや記憶の正確
さも失われている。
３）せん妄（dellirium）：錯乱と錯覚（illusion）、幻覚（hallucination）
あわてふためき（panic）などが一緒になった状態。恐ろしい、被害的な観
念が涌いてきたりして、患者は大声をあげ暴れることがある。
４）無動性無言（akinetic mutism）失外套症候群（apallic syndrome）
いずれも開眼し、一見覚醒しているようにみえながら言葉を出さず、眼球
運動を除いて自発的な身体の動きがない状態。病変の部位により、前者は
網様賦活系の部分的障害に基づき種々の意識障害を伴うもの、後者は広範
な大脳白質、皮質病変によるものとされるが鑑別は容易ではない。
［髄液検査について］
疾 患 名 外 観 圧 細胞 種類 蛋白 糖
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正 常 値 水様透明 70-180 0〜5/3 15-45 50-80
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化膿性髄膜炎 混濁〜膿性 ↑↑ ↑↑↑ 多核球 ↑↑↑ ↓↓↓
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ウィルス性髄膜炎 透明〜微塵 ↑ ↑↑ 単核球 ↑ →
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結核性髄膜炎 水様透明 ↑↑ ↑↑ 単核球 ↑↑ ↓
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真菌性髄膜炎 水様透明 ↑↑ ↑↑ 単核球 ↑↑ ↓
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腫瘍の髄膜浸潤 透明〜混濁 →〜↑ →〜↑ 単核球 ↑↑ ↓↓
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脱 髄 疾 患 水様透明 → ↑ 単核球 ↑ →
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ギランバレー 水様透明 → → 単核球 ↑↑ →
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クモ膜下出血 血 性 ↑
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